攝護腺癌可以不治療?—積極監控就好(衛教版)  (編號PC-009)
臺大醫院泌尿部
蒲永孝主任教授/陳忠信醫師
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  近年來,台灣的攝護腺癌發生率快速上升,目前已是男性的第五大癌症,2010年有超過4,400位新病人,診斷時之平均年齡為74歲,每年約有1,000位病人不幸死於攝護腺癌。雖然如此,新診斷的案例中,約3/4為局部攝護腺癌,也就是未轉移的攝護腺癌。局部攝護腺癌又可分為早期及中期攝護腺癌,已轉移的攝護腺癌就是晚期攝護腺癌。近年來,隨著抽血攝護腺特異抗原(prostate-specific antigen, PSA) 的檢查,廣泛使用,局部攝護腺癌的比率也逐漸增加。這些因為篩檢發現的無症狀腫瘤,有早期且低復發風險的特徵。事實上,這類腫瘤很少造成病人死亡,反而大多死於其他疾病,如其他癌症、心臟病、糖尿病等。因此,並非每一位病人均需要接受積極侵入式的治療,以免除因治療可能帶來的併發症,得不償失。

局部攝護腺癌的積極性治療方式
  局部攝護腺癌的積極性治療方式(即以治癒為目的),包括開刀(即攝護腺根除性手術,包括傳統開刀、腹腔鏡、機械手臂等)、放射線治療、冷凍治療等。但是對於一個早期攝護腺癌的病人而言,前述這些以治癒腫瘤為目的的積極治療,未必能延長病人生命,或給病人帶來好處。相反地,這些積極治療,多少會造成病人長期的併發症,如尿失禁、勃起功能喪失、出血性直腸炎等,嚴重影響病人生活品質。

局部攝護腺癌有什麼保守性治療的選項呢?(局部攝護腺治療、荷爾蒙治療、積極監控、觀察等待)
  除了積極性治療外,有什麼選擇,可以一方面不延誤病情(即不死於攝護腺癌),又可以避免治療的併發症呢? 對於早期或低風險攝護腺癌病人,若只想接受保守性治療,積極監控(active surveillance) 與觀察性等待(watchful waiting)是兩種國際上常使用的方法。局部攝護腺治療與荷爾蒙治療則是兩種介於侵入性治療與保守治療之間的方法,但事目前並未獲得任何正式認可,可普遍性地用於局部攝護腺癌的治療。

「積極監控」與「觀察性等待」有什麼不同?
  「積極監控」與「觀察性等待」就是不立即治療腫瘤的追蹤策略。但在意義上,「積極監控」仍保有治癒腫瘤的企圖,只是治療的時候”未到”,當腫瘤逐漸發展到”可能”會危害病人健康或生命的時候,就會積極治療,一般來說,治療效果也還不錯。如果在病人的有生之年,腫瘤都沒有發展到可能致命的警訊,就只需要追蹤監控,與其和平共存就好。因此,「積極監控」的重點在定期追蹤,持續評估腫瘤狀況,是否仍適合繼續追蹤觀察。依據先進國家的結果,約有3成多的病人最後還是接受了各種積極治療方式,但是6成多的病人,終其一生不須接受積極治療,可與腫瘤和平共存。根據美國的一項大規模長期研究,不管年紀為何,選擇積極監控的病人,其10年內死於攝護腺癌的機會只有4%。而一開始就選擇開刀的人,仍有2%的病人死於攝護腺癌,兩者在統計上沒有差別。絕大多數之病人,是死於其他疾病。
  「觀察性等待」就沒有治癒腫瘤的企圖,只有當腫瘤造成症狀或轉移時,才會開始進行治療。一般來說,是以荷爾蒙治療或放射線治療為主。所以觀察性等待並沒有固定的追蹤期程。也因為如此,「觀察性等待」比較適合身體狀況較差,或預期生命較短(如: 同時有致命性的其他癌症) 的病人。根據北歐的一項大規模長期研究,不管年紀為何,選擇觀察性等待的人,其10年內死於攝護腺癌的機會只有15%。而一開始就選擇開刀的人,仍有10%的病人死於攝護腺癌。有趣的是,65歲以上的病人,選擇觀察性等待或開刀的存活結果是一樣的,約有10%的病人死於攝護腺癌,也就是說,年紀愈大(超過65歲),積極治療的好處愈低,觀察性等待反而沒有損失。不管如何,絕大多數之病人,是死於其他疾病。

何者適合「積極監控」?
  根據國際的治療經驗,積極監控主要適用於以下四類攝護腺癌病人:
  1. 非常低度復發風險(very low risk)腫瘤,且病人預期餘命小於20年者。
  2. 非常低度復發風險須同時具備以下所有條件
    1. 肛門指檢觸摸不到腫瘤。
    2. 腫瘤分化良好(葛里森分數Gleason score ≦ 6分)。
    3. 攝護腺特異抗原(PSA)指數小於 10 ng/ml。
    4. 在所有攝護腺切片中,少於3條切片有癌細胞。
    5. 任何一條有癌細胞的切片面積,未超過該切片的50%。
    6. 攝護腺特異抗原密度(攝護腺特異性抗原數值除以攝護腺體積)小於15%。

  3. 低度復發風險(low risk)腫瘤,且病人預期餘命小於10年者。
  4. 低度復發風險須同時具備以下所有條件:
    • 肛門指檢觸摸不到腫瘤或僅有單側小腫瘤(T1c到2a期)。
    • 腫瘤分化良好(葛里森分數 ≦ 6分)。
    • 攝護腺特異抗原(PSA)指數小於 10。

  5. 低度復發風險腫瘤(條件如上述),病人預期餘命10年以上,且有高度配合追蹤意願者。
  6. 原則上,此類病人較適合接受積極性治療,但如能配合追蹤,且瞭解未立即接受積極治療的風險(腫瘤可能進展到無法治癒),仍可進行積極監控。

  7. 中度復發風險腫瘤,病人預期餘命小於10年,且有高度配合追蹤意願者。
  8. 原則上,此類病人應接受積極性治療,但如能配合追蹤,且瞭解未立即接受積極性治療的風險(腫瘤可能進展到無法治癒),仍可進行積極監控。
    中度復發風險須至少具備以下條件之一項:
    1. 肛門指檢可觸摸到腫瘤,但仍侷限在攝護腺內者,期別為T2b-T2c。
    2. 中度腫瘤分化,葛里森分數為7分。
    3. 攝護腺特異抗原(PSA)為10~20。
  病人如有其他重大疾病,例如: 重度心肺功能不良,罹患致死性癌症,預期壽命較短者,因而無法接受積極性治療,積極監控也許就不適合。相反地,這類病人可採取觀察性追蹤,等待攝護腺癌進展到有症狀或轉移時,才開始接受治療,但是,如前所述,大部分接受觀察性追蹤的病人,在進展到有症狀或轉移前,已經因其他重大疾病過世。

「積極監控」該如何進行?
  目前積極監控的追蹤原則是,愈年輕的病人(例如小於65歲者),須接受更密切的追蹤。原則上,對於病人預期餘命有10年以上者,可能需每12至18月重覆1次攝護腺切片,直到75歲為止。病人還需要每3至6月抽血檢測PSA,每6至12月接受肛門指檢,任何一項如有惡化,需進一步接受攝護腺切片。

「積極監控」中病況惡化了,該怎麼辦?
  在積極監控的過程中,如果病人的復發風險提高到需進行積極性治療時,例如: 病人之再次切片顯示,惡性度(即葛里森分數)提高,或腫瘤期別增加,已不符合積極監控的條件,或病人主動退出積極監控時,均應接受積極性治療,包括攝護腺根除性手術、放射線治療、冷凍治療、或其他以治癒腫瘤為目的的治療方式。

「積極監控」或觀察性追蹤的成效如何?
  一個北美大規模的觀察性研究中,積極監控的10年整體存活率為68%,表示32%的人已經死亡,但是死於攝護腺癌的比率僅有2.8%。仍有62%的病人僅接受積極監控,並未接受任何積極性治療。另外,許多類似的研究也發現,這些低復發風險攝護腺癌的惡化,與致死機率均非常低,僅有少部分的病人在往後追蹤中,需要進行積極性治療。另一項美國榮民的長期對照研究指出,10年內,有4成接受觀察性追蹤的病人已經死於各種疾病,但是其中僅有約8%的人死於攝護腺癌。但是,一開始就接受手術的病人,10年內,有3成6的人死於各種疾病,其中有約4%的人死於攝護腺癌。如果只看低度風險攝護腺癌的病人群,則兩組存活結果完全沒有差別,手術並沒有幫助。

「積極監控」的優缺點為何?
  相較於其他癌症,大部分的攝護腺癌成長或惡化較為緩慢,其整體致死率較低。再加上攝護腺癌有很好的追蹤篩檢工具,造成部分診斷出的攝護腺癌,實為早期低復發風險的腫瘤。對於這些可能一生都不會造成病人健康危害的早期攝護腺癌,積極監控是一個不錯的方法。然而,放任一個腫瘤自由生長,未作積極的處置,可能會令病人不安。所以,在選擇此策略的時候,醫師與病人都需要對此策略的優缺點,有一深刻的了解,才能做出最合適的選擇。
積極監控的優點:
  1. 避免或延緩接受積極性治療的併發症。
  2. 病人的日常生活與生活品質不受影響。
  3. 避免不必要的積極性治療。
積極監控的缺點:
  1. 可能失去治癒疾病的機會,疾病可能會進展或轉移。
  2. 延後的積極性治療可能更為複雜,引發更多併發症。
  3. 神經保留性手術可能更為困難。
  4. 病人可能會焦慮。
  5. 需要反覆進行追蹤檢查及攝護腺切片。

  積極監控是處理早期低復發風險攝護腺癌的一個選項。對於這類病人,積極監控的策略,讓病人避免積極性治療,從而減低所產生的併發症,維持病人的生活品質。此外,接受積極監控的病人,也有相當好的生存結果。然而,積極監控需頻繁回診檢測,年輕病人還需要定期接受攝護腺切片,對於一些病人而言,可能會造成更多的精神負擔。事實上,一個成功的積極監控案例,往往取決於腫瘤本身、病人配合度、與醫師之能力三者;醫師是否有能力精確診斷腫瘤為低復發風險,相當重要。當三者完美組合時,病人便可以享受積極監控帶來的好處,並減少負面影響。



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