個人資料揭露同意書

為遵守「個人資料保護法」規定,在您登錄「台灣楓城兵隊」攝護腺癌病友會登錄表之前,依法告知下列事項:
  1. 臺灣楓城泌尿學會(以下簡稱本會)將獲得您的「個人資訊」包括:姓名、生日、年紀、身分證字號、居住地、醫院病歷號、填寫人/聯絡人之姓氏、與病人之關係、電子信箱、手機號碼等。

  2. 本部也將獲得您的「病情資訊」包括:就醫院所、診斷及治療資訊、疾病症狀、及個人對疾病照護的需求等。

  3. 本部將依「個人資料保護法」及相關法令之規定,依隱私權保護政策,蒐集、處理及合理使用您的個人資料。

  4. 您可依「個人資料保護法」第3條規定,就您的個人資料向本部行使下列權利 :
  5. (1) 查詢或請求閱覽。
    (2) 請求製給複製本。
    (3) 請求補充或更正。
    (4) 請求停止蒐集、處理及利用。
    (5) 請求刪除。

  6. 您因行使上述權利,而導致對您的權益產生減損時,本部不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第14條規定,本部得酌收行政作業費用。

  7. 若您未提供正確之個人資料,本部將無法為您提供特定目的之相關服務。

  8. 若您不同意上述聲明內容,請勿進行此次登錄